Последнее время было проведено несколько исследований, цель которых состояла в оценке среднего риска передачи ВИЧ во время конкретного вида незащищенного секса (например, вагинального/анального/орального, вводящего/принимающего)
Сотрудников служб по профилактике ВИЧ очень часто спрашивают о риске передачи ВИЧ при однократном сексуальном контакте. Что говорят о риске последние исследования? Как мы можем интерпретировать эти результаты, и как их следует преподносить людям?
Почему так сложно риск в процентах
Подсчитать риск передачи ВИЧ при однократном половом контакте – задача не из легких. Для того чтобы выполнить ее эффективно, необходимо следить за группой ВИЧ-отрицательных людей на протяжении продолжительного времени, учитывая все их контакты с ВИЧ – количество случаев, когда у них был контакт, а также особенности этих контактов.
Как вы понимаете, точно учесть количество раз, когда человек контактировал с ВИЧ очень сложно. Можно спросить ВИЧ-отрицательных участников таких исследований, сколько раз они занимались сексом в течение определенного периода времени, и каким именно сексом они занимались, пользовались ли они презервативами, и каким был ВИЧ-статус их партнеров. Однако человеку может быть трудно вспомнить свое сексуальное поведение, либо он может сказать не всю правду, так что такие самоотчеты часто бывают неточными.
Более того, человек не всегда знает ВИЧ-статус своих партнеров. По этой причине ученые стараются привлекать в такие исследования ВИЧ-отрицательных людей, которые состоят в стабильных отношениях с ВИЧ-положительными партнерами (такие пары называют серодискордантными). В этом случае исследователи могут считать, что любой незащищенный проникающий секс включал контактирование с ВИЧ.
Было проведено несколько исследований, цель которых состояла в оценке среднего риска передачи ВИЧ во время конкретного вида незащищенного секса (например, вагинального/анального/орального, вводящего/принимающего).
Из-за сложностей с подсчетом риска эти исследования предоставили нам очень широкий разброс в цифрах. Чтобы более точно определить риск для каждого вида незащищенного секса, некоторые ученые объединили результаты отдельных исследований с помощью метода, который называется мета-анализ.
Не все контакты равны между собой
Несколько мета-анализов показали, что некоторые виды секса в среднем связаны с более высоким риском передачи ВИЧ, чем другие. Ниже приводятся данные мета-анализов, которые объединяют результаты исследований, проведенных в странах с высоким уровнем доходов. Для тех видов секса, по которым не проводилось мета-анализа, указаны цифры из отдельных исследований.
Анальный секс
Мета-анализ исследований о риске передачи ВИЧ при незащищенном анальном сексе был опубликован в 2010 году (1). Этот анализ основан на четырех различных исследованиях, в которых оценивался риск при принимающем анальном сексе (когда в анальное отверстие вводится половой член, «пассивный секс», говоря простым языком). Согласно анализу, риск передачи ВИЧ для принимающего партнера при анальном сексе составляет 1,4%. Это значит, что в среднем на каждый 71 половой контакт приходится один случай передачи ВИЧ. Этот риск не зависит от того, является ли принимающий партнер мужчиной или женщиной.
На данный момент не было ни одного мета-анализа, который бы оценивал существующий риск при вводящем анальном сексе (введении полового члена в анус, говоря простонародным языком, при «активном» сексе), но было два отдельных исследования, в которых подсчитывался такой риск. В первом исследовании, опубликованном в 1999 году, этот риск оценивался в 0,06% (один случай передачи вируса на 1667 контактов) (2). Тем не менее, из-за дизайна этого исследования, оно, скорее всего, недооценивает риск передачи ВИЧ. Второе исследование, опубликованное в 2010 году, было спланировано гораздо лучше, и согласно ему, риск составляет 0,11% (один случай передачи вируса на 909 контактов) для обрезанных мужчин и 0,62% (один случай передачи вируса на 161 контакт) для необрезанных мужчин (3).
Вагинальный секс
Мета-анализ 10 исследований, исследовавших риск передачи ВИЧ при вагинальном сексе, был опубликован в 2009 году (4). По существующим оценкам, риск передачи ВИЧ при принимающем вагинальном сексе составляет 0,08% (эквивалент одному случаю передачи вируса на 1250 контактов).
Мата-анализ трех исследований о риске при вводящем вагинальном сексе (введении полового члена во влагалище) оценивается в 0,04% (эквивалент одному случаю передачи вируса на 2500 контактов) (4).
Оральный секс
Не существует мета-анализа по оценке риска при оральном сексе, так как исследований хорошего качества по этому вопросу слишком мало. Проблема в том, что очень трудно найти людей, у которых не было других рисков передачи ВИЧ помимо орального секса. В 2008 году был опубликован обзор существующих исследований по вагинальному и пенильному оральному сексу (стимуляции вагины или полового члена с помощью рта), авторы обзора пришли к выводу, что подобный секс «связан с низким, но не нулевым риском передачи вируса» (5).
Три исследования были направлены на вычисление риска передачи ВИЧ во время одного акта орального секса, при этом ни в одной из трех групп участников (дискордантные лесбийские пары, гетеросексуальные дискордантные пары, одинокие гомосексуальные мужчины), которые не сообщали о других рисках помимо незащищенного орального секса, не было зафиксировано случаев передачи ВИЧ.
Тем не менее, эти исследования включали очень маленькое количество человек, наблюдение за которыми велось на протяжении короткого периода времени. Это может объяснить отсутствие случаев передачи ВИЧ, и поэтому нельзя утверждать, что риск передачи вируса при оральном сексе является нулевым.
Интерпретация чисел, какая дополнительная информация нужна?
Некоторые клиенты служб профилактики воспринимают эти числа как доказательство того, что риск передачи ВИЧ очень мал. Однако их нужно интерпретировать с большой осторожностью. Если вы предоставляете эти данные своим клиентам, их нужно обязательно сопровождать информацией о том, почему этот риск может оказаться выше, чем кажется.
Передача вируса может произойти в результате одного контакта.
Очень важно подчеркивать, что человек может инфицироваться в результате одного случая незащищенного секса, в то время как другой человек может много раз заниматься незащищенным сексом и не инфицироваться. И это не зависит от того, насколько высокий или низкий риск в среднем при одном контакте.
Риск в 1% означает, что в среднем происходит один случай передачи ВИЧ на 100 случаев, когда ВИЧ-отрицательные люди занимаются определенным видом секса с ВИЧ-положительными людьми. Это не значит, что у одного человека должно быть около 100 рискованных контактов, чтобы это произошло.
Оценки среднего риска не учитывают наличие или отсутствие биологических факторов, увеличивающих риск.
Эти цифры представляют собой грубую оценку. Это средние числа, которые обобщают риск от всех контактов с инфекцией при определенном виде секса.
Однако мы знаем, что не существует двух одинаковых контактов с ВИЧ. Исследования показывают, что риск зависит не просто от определенного вида секса, он уменьшается или увеличивается в результате множества факторов. К факторам риска относятся наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), высокая вирусная нагрузка, отсутствие обрезания у мужчины, менструация у женщины, другие кровотечения, а также все, что приводит к повреждению или воспалению слизистой – жесткий секс, продолжительный секс, спринцевания, клизмы перед анальным сексом, чистка зубов или стоматологические процедуры перед оральным сексом. Каждый отдельный контакт связан с уникальным риском ВИЧ, который является результатом комбинации биологических факторов.
При наличии определенных биологических факторов риск может быть гораздо выше, чем в среднем. Например, ИППП и некоторые гинекологические заболевания, например, бактериальный вагиноз, могут увеличить риск передачи ВИЧ в 8 раз (6, 7, 8). В результате, риск передачи ВИЧ во время вагинального секса для женщины может быть почти 1% (один случай передачи ВИЧ на 100 контактов), если у нее есть ИППП.
Мы также знаем, что при каждом десятикратном увеличении вирусной нагрузки риск передачи ВИЧ другому человеку возрастает в 2-3 раза (9, 10). Исследования предполагают, что для стадии острой ВИЧ-инфекции (первые несколько недель после инфицирования ВИЧ) характерна крайне высокая вирусная нагрузка, что увеличивает риск передачи ВИЧ в 26 раз (11, 12). Таким образом, незащищенный секс с ВИЧ-положительным человеком во время острой стадии инфекции связан с 2% риска (одна передача вируса на 50 контактов) для принимающего вагинального секса и более 20% риска (одна передача вируса на 5 контактов) для принимающего анального секса.
Чем больше контактов, тем выше риск.
Хотя средний риск передачи ВИЧ от одного контакта может показаться многим очень низким, если контактов было много, то и риск гораздо выше. Другими словами, человек с большим числом контактов с ВИЧ имеет в целом гораздо более высокий риск передачи ВИЧ. Например, при 100 незащищенных вагинальных контактах с ВИЧ-положительным мужчиной риск для женщины составляет 10%, а при определенных биологических факторах этот риск будет еще выше.
Различия в риске
Информация о том, насколько рискованны определенные виды незащищенного секса по сравнению с другими видами, поможет людям принимать более информированные решения о своей сексуальной жизни.
Основываясь на данных мета-анализов, мы можем прийти к следующим выводам:
– Принимающий анальный секс связан с гораздо более высоким риском передачи ВИЧ-инфекции, чем принимающий вагинальный секс. Исследования показывают, что риск передачи ВИЧ во время принимающего анального секса в 18 раз выше, чем во время принимающего вагинального секса.
– Принимающий анальный секс опаснее, чем вводящий анальный секс. Исследования предполагают, что риск передачи ВИЧ при принимающем анальном сексе от 3 до 23 раз выше, чем при вводящем анальном сексе.
– Принимающий вагинальный секс рискованнее, чем вводящий вагинальный секс. Риск при принимающем вагинальном сексе в два раза выше, чем при вводящем вагинальном сексе.
– Оральный секс менее опасен по сравнению с вагинальным и анальным сексом, но до сих пор неизвестно, насколько он ниже.
Заключение
Хотя невозможно предоставить клиенту информацию о точном риске передачи ВИЧ во время одного контакта, некоторые исследования позволяют оценить средний риск при различных видах секса. Очень важно предоставлять эти данные только вместе с дополнительной информацией, которая позволит правильно интерпретировать эти цифры. Вот несколько ключевых моментов:
1. Эти цифры:
– трудно подсчитать и поэтому их можно считать только приблизительной оценкой;
– не распространяются на риск передачи при всех контактах с ВИЧ;
– представляют собой средний риск передачи без учета биологических факторов, которые могут увеличить риск (например, ИППП и высокая вирусная нагрузка);
– наиболее достоверны для людей в стабильных и моногамных дискордатных парах.
2. Эти цифры кажутся низкими, но:
– для передачи ВИЧ достаточно только одного контакта;
– риск может быть выше из-за определенных биологических факторов риска, таких как ИППП и высокая вирусная нагрузка;
– чем больше было контактов с ВИЧ, тем выше общий риск передачи вируса;
– в мире большинство случаев передачи ВИЧ происходит во время незащищенного анального или вагинального секса.
3. Существует несколько способов уменьшить риск передачи ВИЧ во время незащищенного секса, в том числе: постконтактная профилактика (ПКП), уменьшение вирусной нагрузки с помощью антиретровирусной терапии, обрезание мужчин, лечение ИППП и вагинальных заболеваний, переход на практики, связанные с более низким риском.
4. После контакта уже нельзя уменьшить риск инфицирования ВИЧ до нуля. Важно заранее избегать контакта с вирусом (например, постоянно и правильно использовать презервативы или другие барьерные методы, или убедиться, что партнер имеет тот же ВИЧ-статус), именно это уменьшит общий риск ВИЧ для человека.
Автор: Джеймс Уилтон, проектный координатор в Проекте биомедицинской науки по профилактике ВИЧ в канадской организации CATIE.
Ссылки
1. Baggaley RF, White RG, Boily M-C. HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. International Journal of Epidemiology. 2010 Aug;39(4):1048–63.
2. Vittinghoff E, Douglas J, Judson F et al. Per-contact risk of human immunodeficiency virus transmission between male sexual partners. American Journal of Epidemiology. 1999 Aug 1;150(3):306–11.
3. Jin F, Jansson J, Law M et al. Per-contact probability of HIV transmission in homosexual men in Sydney in the era of HAART. AIDS. 2010 Mar 27;24(6):907–13.
4. a. b. Boily M-C, Baggaley RF, Wang L et al. Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet Infectious Diseases. 2009 Feb;9(2):118–29.
5. Baggaley RF, White RG, Boily M-C. Systematic review of orogenital HIV-1 transmission probabilities. International Journal of Epidemiology. 2008 Dec;37(6):1255–65.
6. Ward H, R?nn M. Contribution of sexually transmitted infections to the sexual transmission of HIV. Current Opinion in HIV and AIDS. 2010 Jul;5(4):305–10.
7. Atashili J, Poole C, Ndumbe PM et al. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS. 2008 Jul 31;22(12):1493–501.
8. Cohen CR, Lingappa JR, Baeten JM et al. Bacterial vaginosis associated with increased risk of female-to-male HIV-1 transmission: a prospective cohort analysis among African couples. PLoS Medicine. 2012 Jun;9(6):e1001251.
9. Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK et al. Rates of HIV-1 transmission per coital act, by stage of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda. Journal of Infectious Diseases. 2005 May 1;191(9):1403–9.
10. Baeten JM, Kahle E, Lingappa JR et al. Genital HIV-1 RNA predicts risk of heterosexual HIV-1 transmission. Science Translational Medicine. 2011 Apr 6;3(77):77ra29.
11. Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK et al. Rates of HIV-1 transmission per coital act, by stage of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda. Journal of Infectious Diseases. 2005 May 1;191(9):1403–9.
12. Hollingsworth TD, Anderson RM, Fraser C. HIV-1 transmission, by stage of infection. Journal of Infectious Diseases. 2008 Sep 1;198(5):687–93.
